|
QUESTIONNAIRE
|
استبيان
|
|
HEALTH HISTORY السجل الصحي
|
Are you under any regular treatment now? if so,specify.
هل تتلقى العلاج حاليا ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد
|
Please
answer the questionPlease specify your answer
|
|
|
Have you undergone any major treatment or hospitalization or surgery in the past
5 years?if so,give details.
هل خضعت لعلاج رئيسي او تم تنويمك في المستشفى أو اجريت لك عملية خلال الشنوات ال5
الماضية ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد
|
Please
answer the questionPlease give details
|
|
|
Do you suffer from any conditions like diabetes,hypertension,epilespy,hernia,
hydrocele,heart,kidney,liver disease or any other chronic allments? if so, give
details. |
Please
answer the questionPlease give details
|
|
|
Whether your parents or siblings suffer from any of the above conditions? if so,
give details.
هل والديك او اولادك يعانون من الحالات المذكورة اعلاه ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو
التحدي |
Please
answer the questionPlease give details
|
|
|
|
INSURANCE HISTORY سجل التأمين
|
Any other Insurance Company denied or accepted your proposal with extra premium?
هل رفضت أو قبلت شركة تأمين اخرى طلبك للتأمين مع زيادة قسط التأمين؟
|
Please
answer the question
|
|
|
|
DECLARATION تعهد
|
Are you in good health now?
هل تتمتع بالصحة الجيدة حاليا ؟ |
Please
answer the question
|