call    24838800    call   info@newindiaoman.com 
 

Health Policy

وثيقة تأمين صحي

  Policy Type تاريخ البدء  
 
  Commencing Date تاريخ البدء  
 
  Maturity Date تاريخ الاستحقاق  
 
  Customer Name/ اسم العميل  
 
  Mobile No رقم النقال  
 
  Date of Birth تاريخ الميلاد
 
  Age العمر  
 
  Address


العنوان  
 
  Email البريد الالكتروني  
 
  Nationality الجنسية  
 
  Gender جنس  
 
  Civil ID البطاقة المدنية  
 
  Civil ID Expiry Date تاريخ انتهاء صلاحية البطاقة المدنية
 
  Passport No. رقم جواز السفر  
 
  Passport Expiry Date تاريخ انتهاء صلاحية جواز السفر  
 
  Passport Issue Country/ بلد إصدار جواز السفر  
 
  Birth Cert. ID. معرف شهادة الميلاد  
 
  Occupation Code رمز المهنة  
 
  Sponsor ID معرف الراعي  
 
 
  Portable Policy الوثيقة المتنقلة  
 
 
QUESTIONNAIRE استبيان
HEALTH HISTORY السجل الصحي
Are you under any regular treatment now? if so,specify.
هل تتلقى العلاج حاليا ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد

 
Have you undergone any major treatment or hospitalization or surgery in the past 5 years?if so,give details.
هل خضعت لعلاج رئيسي او تم تنويمك في المستشفى أو اجريت لك عملية خلال الشنوات ال5 الماضية ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد

 
Do you suffer from any conditions like diabetes,hypertension,epilespy,hernia,

hydrocele,heart,kidney,liver disease or any other chronic allments? if so, give details.

 
Whether your parents or siblings suffer from any of the above conditions? if so, give details.
هل والديك او اولادك يعانون من الحالات المذكورة اعلاه ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحدي

 
INSURANCE HISTORY سجل التأمين
Any other Insurance Company denied or accepted your proposal with extra premium?
هل رفضت أو قبلت شركة تأمين اخرى طلبك للتأمين مع زيادة قسط التأمين؟

 
DECLARATION تعهد
Are you in good health now?
هل تتمتع بالصحة الجيدة حاليا ؟

 
 
Health Policy Summary ملخص تجديد التأمين
  Customer Name اسم العميل
  Commencing Date 17/05/2025 تاريخ البدء
  Maturity Date 15/05/2027 تاريخ الاستحقاق
  Territorial Limits التغطية الجغرافية
  Sum Insured مبلغ الـامين
  Premium قسط التأمين
  Govt. Tax ضريبة حكومية
  Emergency Treatment Fees(0.5%) رسوم العلاج في حالات الطوارئ
  Dhamani Platform Fees (1.0 %) رسوم منصة دهاماني
  VAT ضريبة القيمة المضافة
  Add. Premium Band 'A' قسط اضافي لأجل مشتسفيات الدرجة "أ"
  Net Premium صافي قسط التأمين
 
  Payment Mode طريقة الدفع
البنك الوطني العماني
 
Declaration تعهد
 
I hereby declare that the information entered by me in this application are true to the best of my knowledge and belief. Any change after the submission of the data, then the same would be conveyed immediately to NIA.
 
أتعهد بأن البيانات التي ادخلتها في الموقع صحيحة و حقيقية لحد معرفتي و فهمي ، اي تغيير بعد تقديم البيانات سيتم اخطار الشركة الهندية الجديدة للتأمين المحدودة فورا .
 
 
I Agree       أوافق
   
 
 
 
 
Edit pan style="font-size:10px;font-weight:bold"> style="width: 50px; height: 25px;font-weight:bold" align="center"> Sl.No. n style="font-size:10px;font-weight:bold">الاسمstyle="width: 80px; height: 50px;font-weight:bold" align="center">DOB style="font-size:10px;font-weight:bold"> العمرstyle="width: 100px; height: 50px;font-weight:bold" align="center">Relation Nationality
الجنسية 		Doc. Upload
الجنسية