Health Policy
|
وثيقة تأمين صحي
|
|
|
Policy Type |
|
تاريخ البدء |
|
|
|
Commencing Date |
|
تاريخ البدء |
|
|
|
Maturity Date |
|
تاريخ الاستحقاق |
|
|
|
Customer Name/ |
|
اسم العميل |
|
|
|
Mobile No |
|
رقم النقال |
|
|
|
Date of Birth |
|
تاريخ الميلاد |
|
|
Age |
|
العمر |
|
|
|
Address |
|
العنوان |
|
|
|
Email |
|
البريد الالكتروني |
|
|
|
Nationality |
|
الجنسية |
|
|
|
Gender |
|
جنس |
|
|
|
Civil ID |
|
البطاقة المدنية |
|
|
|
Civil ID Expiry Date |
|
تاريخ انتهاء صلاحية البطاقة المدنية |
|
|
Passport No. |
|
رقم جواز السفر |
|
|
|
Passport Expiry Date |
|
تاريخ انتهاء صلاحية جواز السفر |
|
|
|
Passport Issue Country/ |
|
بلد إصدار جواز السفر |
|
|
|
Birth Cert. ID. |
|
معرف شهادة الميلاد |
|
|
|
Occupation Code |
|
رمز المهنة |
|
|
|
Sponsor ID |
|
معرف الراعي |
|
|
|
|
|
|
Portable Policy |
|
الوثيقة المتنقلة |
|
|
|
QUESTIONNAIRE استبيان |
HEALTH HISTORY السجل الصحي |
Are you under any regular treatment now? if so,specify. هل تتلقى العلاج حاليا ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد |
Please answer the questionPlease specify your answer
|
|
Have you undergone any major treatment or hospitalization or surgery in the past 5 years?if so,give details. هل خضعت لعلاج رئيسي او تم تنويمك في المستشفى أو اجريت لك عملية خلال الشنوات ال5 الماضية ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد |
Please answer the questionPlease give details
|
|
Do you suffer from any conditions like diabetes,hypertension,epilespy,hernia, hydrocele,heart,kidney,liver disease or any other chronic allments? if so, give details. |
Please answer the questionPlease give details
|
|
Whether your parents or siblings suffer from any of the above conditions? if so, give details. هل والديك او اولادك يعانون من الحالات المذكورة اعلاه ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحدي |
Please answer the questionPlease give details
|
|
INSURANCE HISTORY سجل التأمين |
Any other Insurance Company denied or accepted your proposal with extra premium? هل رفضت أو قبلت شركة تأمين اخرى طلبك للتأمين مع زيادة قسط التأمين؟ |
Please answer the question
|
|
DECLARATION تعهد |
Are you in good health now? هل تتمتع بالصحة الجيدة حاليا ؟ |
Please answer the question
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|